תביעות ביטוח בריאות וסיעוד

 

תביעות ביטוח סיעודי

פוליסות הביטוח הסיעודי נערכות או במסגרת פרטית או במסגרת קבוצתית (חברי קופות החולים, קבוצות עובדים וארגונים). לרוב מדובר בפוליסות לתקופות קצובות (מספר חודשים) ולא למשך כל חיי המבוטח.

 בכדי להיות זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי יש לעמוד באחד או בשני הדרישות הבאות:

 

1. מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של פעולות  לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

 

2. מצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב ''תשישות נפש'' שנקבעה ע"י רופא מומחה בתחום. לעניין זה, 'תשישות נפש''- פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

 

חשוב להדגיש כי מבוטח אשר טרם פטירתו היה סיעודי, חולה במחלה ממארת, סבל מפרקינסון, תשישות נפש או כל מקרה בו נזקק לעזרה, משפחתו של הנפטר, זכאית לתבוע את תגמולי הביטוח להם היה זכאי המבוטח בחייו- זאת אף לאחר מותו.

 

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים . פנייה אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולים אין בה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות!!!
לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא להסתכן בחלוף תקופת ההתישנות.

 

עוה"ד ונוטריון מורן אברהמי, בעלת ניסיון רב בתביעות בריאות וסיעוד, וסייעה לעשרות מבוטחים להשיג את התגמולים המגיעים להם מכח פוליסת הסיעוד.

אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן על העובד המבוטח במקרה שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי או מלא כתוצאה מתאונה או מחלה.

ההגדרה "לאובדן כושר עבודה" משתנה מביטוח לביטוח.

חברות הביטוח השונות מציעות פוליסות מסוגים שונים הכוללות כיסויים ביטוחיים  במקרה שבו אדם מאבד את כושר עבודתו מסיבות שונות. כל פוליסה כוללת תנאים שונים, הגדרות שונות וחריגים שונים.

חשוב לבחון תחילה את ההגדרה הביטוחית לאובדן כושר עבודה ומה היא כוללת בחובה:  

 

1.  פוליסה  המבטחת עיסוק ספציפי-  המזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה שבה עסק בשנים האחרונות.

2.  פוליסה לעיסוק סביר אחר-  המזכה בתגמולי ביטוח כאשר מבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה סבירה אחרת, המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

פוליסה מסוג זה הינה פחות טובה, שכן על המבוטח להוכיח כי לא רק שאינו יכול לעבוד בעבודה בה עבד בשנים שלפני פגיעתו, אלא גם שהוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה "סבירה" אחרת.

הפסיקה דנה רבות בסוגיה מהו אותו "עיסוק סביר התואם את השכלתו הכשרתו וניסיונו"?
ובכן, התשובה לכך משתנה ממקרה למקרה. לרוב חברות הביטוח יעשו מאמץ לטעון כי המבוטח מסוגל לעבוד ב"עבודה סבירה אחרת" וזאת על מנת שלא לשלם למבוטח את הכספים המגיעים לו. 
מכאן שישנה חשיבות לפנות  לעו"ד המתמחה בדיני ביטוח על מנת שיוכיח כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודה שאינההמתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

3.  פוליסה המזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא.

מדובר בהגדרה כללית ורחבה.  ויש צורך לעמוד בנטל הוכחה גבוה על מנת להראות כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד כלל.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. פנייה /תביעה אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולים אין בה בכדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא להסתכן שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

 

עוה"ד ונוטריון מורן אברהמי הינה בעלת ניסיון רב בתביעות אובדן כושר עבודה, וייצגה עד היום מאות לקוחות בתביעות מול חברות הביטוח השונות.

מחלות קשות

פוליסת מחלות קשות מכסה רשימה סגורה של מחלות, אשר בהתקיימות אחת מהמחלות זכאי המבוטח לפיצויים .

על מנת  לקבל פיצויים בגין התקיימות מחלה קשה יש לעמוד בדרישות ההגדרה הביטוחית כפי שהוגדרה ע"י חברת הביטוח (אשר לא בהכרח תואמת את המצב הרפואי לאשורו)
רשימת המחלות המכוסות בפוליסה:

  • אי ספיקת כליות כרונית

  • אי ספיקת כבד פולמיננטית

  • אילמות

  • אנמיה אפלסטית

  • גידול שפיר של המוח

  • דלקת מוח

  • השתלת איברים

  • התקף לב חריף

  • חירשות

  • טרשת נפוצה

  • יתר לחץ דם ריאתי ראשוני

  • כוויות קשות

  • ניתוח אבי העורקים

  • ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב

  • ניתוח מעקפי לב

  • סרטן

  • עיוורון

  • פוליו

  • פרקינסון

  • שבץ מוחי

  • שיתוק

  • תסמונת הכשל החיסוני (AIDS)

  • תרדמת (COMA)

  • תשישות נפש

 

כיצד יש לפעול במקרה שתביעה  לפיצוי בגין מחלה קשה נדחתה?

חשוב לזכור שתביעה שנדחתה ע"י חברת הביטוח אינה סוגרת את ההליך. לרוב, הדחיות אינן מוצדקות ולכן יש חשיבות רבה לפנות לעו"ד המתמחה בפוליסות מחלות קשות ובדקויות הרפואיות.

לצורך הגשת תביעה יש צורך בחוות דעת רפואית בתחום הקשור לתביעה (קרדיולוג/אונקולוג /המטולוג/פתולוג וכד)

חשוב מאוד לאחר מכתב הדחייה, לא לפנות שוב לחברת הביטוח אשר יכולה להמשיך ולהוסיף טענות דחייה שונות אלא לפנות בהקדם לעורך דין .

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא להסתכן שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

נכות מתאונה

על מנת לקבוע נכות צמיתה מתאונה אשר תזכה בפיצויים, יש צורך בקביעה של מומחה רפואי  מטעם המבוטח באשר לשיעור הנכות הרפואי שאחרת חברת הביטוח תסתמך על מומחה מטעמה  שמטרתו  להקטין את שיעור הנכות)

לעיתים  גם קביעה של המוסד לביטוח לאומי בנוגע לאחוזי הנכות יכולה לסייע בהערכת הנכות. 

על מנת להוכיח נכות צמיתה יש צורך בחוות דעת רפואית אשר תוגש במסגרת תביעה לבית המשפט.
 

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא להסתכן שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

 

עוה"ד ונוטריון מורן אברהמי בעלת ניסיון רב בתביעות ביטוח ותביעות נכות .
 

מוות מתאונה

 על מנת שהמוטב יהיה זכאי לתגמולי ביטוח יש להוכיח כי מותו של המבוטח נגרם כתוצאה מתאונה.

לא אחת נוהגות חברות הביטוח לדחות את דרישות התשלום של המוטבים בטענה כי מותו של המבוטח לא נגרם מ"תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

על מנת להוכיח כי המוות ארע כתוצאה מתאונה יש צורך בחוות דעת רפואית אשר תוגש במסגרת תביעה לבית המשפט. 

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא להסתכן שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

 

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות , עוה"ד ונוטריון מורן אברהמי בעלת ניסיון רב בתביעות ביטוחי בריאות ותסייע לך במימוש זכויותיך מול חברת הביטוח.

 

 

תאונות עבודה- תביעה מול ביטוח לאומי ומול המעסיק

לפי חוק הביטוח הלאומי, כדי שתאונה הנגרמת לעובד (שכיר, אבל גם עצמאי) תוכר כתאונת עבודה חייבים להתמלא שני תנאים:  ראשית, התאונה חייבת להתרחש תוך כדי העבודה, ושנית היא חייבת להתרחש עקב העבודה.

במקרה של תאונת עבודה קיימים שלושה מסלולי תביעה:

1. הגשת תביעה בפני המוסד לביטוח לאומי - הפיצוי הראשוני שיכול להינתן מהביטוח הלאומי הוא דמי פגיעה  . במסגרת תביעה זו אין כל חשיבות לסוגיית האשם בתאונה. מדובר בתשלום על הפסד של עד 90 ימי עבודה לאחר התאונה. הפיצוי ישולם על בסיס של 75% משכרו של העובד. ניתן להגיש תביעה זו תוך שנה אחת ממועד קרות התאונה. .

 

תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ניתן להגיש רק לאחר שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה ועד 48 חודשים מיום התאונה.

העובד יזומן לוועדה רפואית שתקבע אם יש לו נכות זמנית, קבועה או זמנית וקבועה (כלומר, יקבעו לו אחוזי נכות זמניים לתקופה מסוימת, ולאחר מכן אחוזי נכות קבועים). במידה שתיקבע לעובד נכות קבועה בשיעור של פחות מ-20% ישולם לו מענק נכות, שהינו סכום חד פעמי. במידה שסכום הפיצוי יעלה על 20%, תשולם לו קצבה חודשית קבועה.

2. הגשת תביעה כנגד המעסיק - זאת במידה ותאונת העבודה אירעה עקב התרשלותו של המעסיק. תביעה זו דומה לכל תבעת נזיקין ויש להוכיח את עניין האשם /רשלנות המעביד אשר גרמה לנזקי העובד.

 

במידה והמעסיק מבוטח בפוליסת ביטוח מסוג חבות מעבידים היא שתשלם את מלוא הפיצוי לעובד.
ניתן להגיש תביעה זו תוך 7 שנים ממועד קרות התאונה ולאחר תקופה זאת חלה התיישנות.

 

3. הגשת תביעה במסגרת פוליסת תאונות אישיות - עובדים רבים מבוטחים באופן פרטי במסגרת פוליסת תאונות אישיות, פוליסת נכות ופוליסת אובדן כושר עבודה, וכן פוליסה קבוצתית מטעם הארגון.

 

מכאן, כאשר עובד נפגע במהלך העבודה הוא זכאי גם להגיש תביעה גם מכח הפוליסות הפרטיות שברשותו, בנוסף לתביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי ו/או כנגד המעסיק. ניתן להגיש תביעה זו תוך 3 שנים ממועד קרות התאונה.

 

 

ביטוח תלמידים

כל תלמיד במדינת ישראל מגן חובה ועד לסיום לימודיו בגיל 18 מבוטח בביטוח תאונות אישיות תלמידים. הביטוח תקף לגבי כל אירוע תאונתי אשר בה מעורב התלמיד במשך כל שעות היממה.  גם בזמן חופשה ו/או שבת וחג.

ביטוח תאונות אישיות מזכה בפיצוי בשלוש אפשרויות:

 

1. נכות צמיתה- נכות צמיתה תפקודית בשיעור שלא יפחת מ - 5% נכות.

במקרה זה מעניקה הפוליסה סך שנגזר מכ – 376,000 ₪ עבור כל אחוז נכות.

2. נכות זמנית –נדרשת תקופת היעדרות רציפה של 21 יום לפחות מלווה באישור  כי התלמיד נעדר בפועל מלימודים ואישור מחלה מרופא מומחה בתחום. במידה ותנאי זה מתקיים מפצה הפוליסה בסך של 94 ₪ לכל יום כאשר ליום אשפוז משולם סכום של פי 1.5 מיום היעדרות רגיל. קיימת "השתתפות עצמית" של  5 ימים ראשונים כלומר, על 21 ימים הפוליסה תפצה בגין 16 ימים .

3. הוצאות רפואיות – הפוליסה מעניקה פיצוי בגין 10% משווי כל הוצאה ובלבד שההוצאה  קשורה לתאונה ולא מומנה על ידי כל גורם אחר.

ניתן להגיש תביעה עד להגיע התלמיד לגיל 21 שנים  (3 שנים מגיל 18).

 
 
 
 
 

©מורן אברהמי יום טוב - משרד עו"ד ונוטריון