תביעות ביטוח בריאות וסיעוד

 

תביעות ביטוח סיעודי

פוליסות הביטוח הסיעודי נערכות או במסגרת פרטית או במסגרת קבוצתית (למשל לחברי קופות החולים, לקבוצות עובדים ולארגונים). לרוב מדובר בפוליסות לתקופות קצובות ולא למשך כל חיי  המבוטח.

בדרך כלל המבוטח ייחשב כ ''במצב מזכה'' לתגמולי ביטוח סיעודי בהתקיים 

 אחד או יותר משני האירועים הבאים:

 

1. מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של פעולות  לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

 

2. מצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב ''תשישות נפש'' שנקבעה ע"י רופא מומחה בתחום. לעניין זה, 'תשישות נפש''- פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

 

חשוב להדגיש כי מבוטח אשר טרם פטירתו היה סיעודי חולה במחלה ממארת, סבל מפרקינסון, תשישות נפש או כל מקרה בה נזקק לעזרה משפחתו של הנפטר, זכאית לתבוע את תגמולי הביטוח להם היה זכאי המבוטח בחייו- זאת אף לאחר מותו.

 

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

 

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות ורצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בדיני ביטוח על מנת לממש את מלוא הזכויות המגיעות כתוצאה ממקרה הביטוח.

אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן על המבוטח במקרה שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי או מלא כתוצאה מתאונה או מחלה.

ההגדרה "לאובדן כושר עבודה" משתנה מביטוח לביטוח.

חברות הביטוח השונות מציעות פוליסות מסוגים שונים הכוללות כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, כאשר הפוליסות כוללות תנאים שונים, הגדרות שונות וחריגים שונים.

חשוב לבחון כיצד מוגדר אובדן כושר עבודה בפוליסה:

 

1.  פוליסה  המבטחת עיסוק ספציפי-  המזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה שבה עסק בשנים האחרונות.

2.  פוליסה לעיסוק סביר אחר-  המזכה בתגמולי ביטוח כאשר מבוטח איבד את כושר עבודתו לעבודה סבירה אחרת, המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

פוליסה מסוג זה הינה פחות טובה, שכן על המבוטח להוכיח כי לא רק שאינו יכול לעבוד בעבודה בה עבד בשנים שלפני פגיעתו, אלא גם שהוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה "סבירה" אחרת.

בפסיקה מתעוררות מחלוקות רבות סביב השאלה האם קמה זכאות לפי פוליסת אובדן כושר ובמיוחד- מהו

 " עיסוק סביר התואם את השכלתו הכשרתו ונסיונו"? מאוד קשה להשיב לשאלה זו והפסיקה אינה אחידה בהקשר זה.

לרוב חברות הביטוח יעשו מאמץ לטעון כי המבוטח מסוגל לעבוד ב"עבודה סבירה אחרת" ולכן יש חשיבות לפניה לעו"ד על מנת שיוכיח כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבדוה המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

3.  פוליסה המזכה בתגמולי ביטוח כאשר המבוטח אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא.

מדובר בהגדרה כללית ורחבה באופן רמת ההוכחה של המבוטח כי אינו מסוגל לעבוד  וכי זכאי לתגמולים הינה קשה יותר.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

 

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות ורצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בדיני ביטוח על מנת לממש את מלוא הזכויות המגיעות כתוצאה ממקרה הביטוח.

מחלות קשות

פוליסת מחלות קשות מכסה רשימה סגורה של מחלות , כאשר בהתקיימותה , לפי ההגדרה הביטוחית, זכאי המבוטח לתגמולים.

ההגדרות הביטוחיות שונות לעיתים מההגדרה הרפואית ו/או האבחנה הרפואית וכל כן יש צורך להתייעץ

  • אי ספיקת כליות כרונית

  • אי ספיקת כבד פולמיננטית

  • אילמות

  • אנמיה אפלסטית

  • גידול שפיר של המוח

  • דלקת מוח

  • השתלת איברים

  • התקף לב חריף

  • חירשות

  • טרשת נפוצה

  • יתר לחץ דם ריאתי ראשוני

  • כוויות קשות

  • ניתוח אבי העורקים

  • ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב

  • ניתוח מעקפי לב

  • סרטן

  • עיוורון

  • פוליו

  • פרקינסון

  • שבץ מוחי

  • שיתוק

  • תסמונת הכשל החיסוני (AIDS)

  • תרדמת (COMA)

  • תשישות נפש

 

כיצד יש לפעול במקרה שתביעה  לפיצוי בגין מחלה קשה נדחתה?

תביעה שנדחתה ע"י חברת הביטוח אינה סוגרת את ההליך. לרוב, הדחיות אינן מוצדקות ולכן יש חשיבות רבה לפנות לעו"ד המתמחה בפוליסות מחלות קשות ובדקויות הרפואיות.

משרדי נותן ייעוץ רפואי ע"י רופא ללא עלות לצורך בדיקה ראשונית ובהמשך מתן חוות דעת רפואית לצורך הגשת תביעה בהתאם לתנאי הפוליסה.

חשוב מאוד לאחר מכתב הדחייה, לא לפנות שוב לחברת הביטוח אשר יכולה להמשיך ולהוסיף טענות דחייה שונות אלא לפנות בהקדם לעורך דין.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

נכות מתאונה

על מנת לקבוע נכות צמיתה מתאונה אשר תזכה בפיצויים, יש צורך בקביעה של מומחה רפואי באשר לשיעור הנכות הרפואית. מבוטח אשר אין ברצונו להסתמך על מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח (אשר מטרתו היא להקטין את שיעור הנכות)

לעיתים יש צורך גם בקביעה של המוסד לביטוח לאומי כך, אם וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה כי נכותו של המבוטח הינה בשיעור של 20%, תהיה חברת הביטוח מחוייבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של 20% מסוכם הביטוח שנקבע בפוליסה שברשותו.

על מנת להוכיח נכות צמיתה יש צורך בחוות דעת רפואית אשר תוגש במסגרת תביעה לבית המשפט. משרדי עובד בשיתוף פעולה עם רשת מומחים בתחומים שונים אשר יסייעו בכתיבת חוות דעת משפטית ובכך יגדילו את הסיכוי לקבלת פיצוי מירבי.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות ורצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בדיני ביטוח על מנת לממש את מלוא הזכויות המגיעות כתוצאה ממקרה הביטוח.

 

מוות מתאונה

כיסוי ביטוחי מפני מוות מתאונה, על מנת שהמוטב יהיה זכאי לתגמולי ביטוח יש להוכיח כי מותו של המבוטח נגרם , למשל כתוצאה מתאונה.

לא אחת נוהגות חברות הביטוח לדחות את דרישות התשלום של המוטבים בטענה כי מותו של המבוטח לא נגרם מ"תאונה" כהגדרתה בפוליסה, ועל מנת להתמודד עם טענה זו ולשכנע את בתי המשפט כי אכן ארעה למבוטח "תאונה"- חשוב לקבל את סיועו של עורך דין ביטוח.

על מנת להוכיח כי המוות ארע כתוצאה מתאונה יש צורך בחוות דעת רפואית אשר תוגש במסגרת תביעה לבית המשפט. משרדי עובד בשיתוף פעולה עם רשת מומחים בתחומים שונים אשר יסייעו בכתיבת חוות דעת משפטית ובכך יגדילו את הסיכוי לקבלת פיצוי מירבי.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות ורצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בדיני ביטוח על מנת לממש את מלוא הזכויות המגיעות כתוצאה ממקרה הביטוח.

 

 

תאונות עבודה- תביעה מול ביטוח לאומי ומול המעסיק

תאונת עבודה מוגדרת בחוק המוסד לביטוח לאומי. לפי הגדרה זו, חייבים להתמלא שני תנאים כדי שתאונה הנגרמת לעובד (שכיר, אבל גם עצמאי) תוכר כתאונת עבודה. ראשית, התאונה חייבת להתרחש תוך כדי העבודה, ושנית היא חייבת להתרחש עקב העבודה.

כאשר עובד עובר תאונת עבודה פתוחים בפניו מספר מסלולים להגשת תביעה לקבלת פיצויים בגין הנזקים שנגרמו לו עקב התאונה.

 

הגשת תביעה בפני המוסד לביטוח לאומי - הפיצוי הראשוני שיכול להינתן מהביטוח הלאומי הוא דמי פגיעה כדי לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לו בגין כך. במסגרת תביעה זו אין כל חשיבות לסוגיית האשם בתאונה. מדובר בתשלום על הפסד של עד 90 ימי עבודה לאחר התאונה. הפיצוי ישולם על בסיס של 75% משכרו של העובד. ניתן להגיש תביעה זו תוך שנה אחת ממועד קרות התאונה. .

 

תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ניתן להגיש רק לאחר שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה ועד 48 חודשים מיום התאונה.

העובד יזומן לוועדה רפואית שתקבע אם יש לו נכות זמנית, קבועה או זמנית וקבועה (כלומר, יקבעו לו אחוזי נכות זמניים לתקופה מסוימת, ולאחר מכן אחוזי נכות קבועים). במידה שתיקבע לעובד נכות קבועה בשיעור של פחות מ-20% ישולם לו מענק נכות, שהינו סכום חד פעמי. במידה שסכום הפיצוי יעלה על 20%, תשולם לו קצבה חודשית קבועה.

הגשת תביעה כנגד המעסיק - זאת במידה ותאונת העבודה אירעה עקב התרשלותו של המעסיק. להבדיל מהתביעה בפני המוסד לביטוח לאומי, אזי כמו בכל תביעת נזיקין, לסוגיית האשם בתאונה בהחלט ישנה חשיבות במסגרת תביעה זו, הואיל ועל העובד להוכיח כי התאונה אכן אירעה עקב התרשלות המעסיק ועל כן הוא אחראי לנזקים שנגרמו לעובד בגינה.

 

במידה והמעסיק מבוטח בפוליסת ביטוח מסוג חבות מעבידים, כל שיהיה נדרש ממנו במידה והוכח כי התרשל, הוא לשלם את סכום ההשתתפות העצמית החלה עליו לחברת הביטוח שלו, ותו לא, בעוד שחברת הביטוח היא שתשלם את מלוא הפיצוי לעובד. ניתן להגיש תביעה זו תוך 7 שנים ממועד קרות התאונה ולאחר תקופה זאת חלה התיישנות.

 

הגשת תביעה במסגרת פוליסת תאונות אישיות - עובדים רבים מבוטחים באופן פרטי במסגרת פוליסות תאונות אישיות, פוליסות נכות ופוליסות אובדן כושר עבודה, וכן פוליסות קבוצתיות מטעם מקום עבודתם.

 

לפיכך, כאשר נפגע עובד במהלך עבודתו, הוא זכאי על פי רוב להגיש תביעה גם מכח הפוליסות הפרטיות, בנוסף לתביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי ו/או כנגד המעסיק. ניתן להגיש תביעה זו תוך 3 שנים ממועד קרות התאונה.

 

 

ביטוח תלמידים

כל תלמיד במדינת ישראל הרשום בגן חובה ועד לסיום לימודיו בגיל 18 מכוסה בביטוח תאונות אישיות תלמידים. הביטוח תקף לגבי כל אירוע תאונתי אשר בה מעורב התלמיד במשך כל שעות היממה.  גם בזמן שאין התלמיד שוהה בבית הספר ואף בזמן חופשה או כך,

ביטוח תאונות אישיות מזכה בפיצוי בשלוש אפשרויות:

 

1. נכות צמיתה- נכות צמיתה תפקודית בשיעור שלא יפחת מ - 5% נכות.

במקרה זה מעניקה הפוליסה סך שנגזר מכ – 376,000 ₪ עבור כל אחוז נכות.

2. נכות זמנית –נדרשת תקופת היעדרות רציפה בת 21 יום לפחות מלווה באישור כי התלמיד נעדר בפועל מלימודים ואישור מחלה מרופא מומחה בתחום. במידה ותנאי זה מתקיים מפצה הפוליסה בסך של 94 ₪ לכל יום כאשר ליום אשפוז משולם סכום של פי 1.5 מיום היעדרות רגיל. קיימת "השתתפות עצמית" של המבוטח ב – 5 ימים ראשונים כלומר, על 21 ימים הפוליסה תפצה רק בגיל 16 ימים בלבד.

3. הוצאות רפואיות – הפוליסה מעניקה פיצוי בגין 10% משווי כל הוצאה ובלבד שההוצאה הרפואית קשורה לתאונה ולא מומנה על ידי כל גורם אחר.

ניתן להגיש תביעה עד להגיע התלמיד לגיל 21 שנים  (3 שנים מגיל 18).

 
 
 
 
 

©מורן אברהמי יום טוב - משרד עו"ד ונוטריון